위암은 세계적으로 감소추세이나 우리나라에서는 여전히 암발생률 1위, 사망률 2위를 차지한다. 조기위암은 림프절 전이유무와는 관계없이 점막이나 점막하층까지 침범한 위암으로, 진행성 위암보다 좋은 생존율을 보이며 거의 완치를 기대할 수 있다.

2000년 초만 하더라도 조기위암의 치료는 외과적 수술이 원칙이었으나, 건강검진으로 인하여 조기위암환자가 늘어나고, 동시에 내시경 기기의 개선, 내시경 시술의 경험이 축적되면서 내시경적 치료법도 발전하였다. 즉 병변주위를 동심원으로 절개한 후 점막하층을 박리하는 ‘내시경적 점막하 절개 박리법(ESD)’이라는, 과감하고 침습적인 방법으로 발전하여, 비교적 크기가 크더라도 병변부위를 남기지 않고 완전히 절제할 수 있게 되었다.

▶ 내시경적 치료가 가능한 조기위암

종양치료의 원칙은 몸에서 종양을 완전히 제거하는 것이다. 내시경적으로 치료가 가능한 조기위암으로는, 분화도가 좋으면서 점막층에 국한된 2cm 미만의 융기형 병변과 1cm 미만인 함몰성 병변으로서, 궤양이나 궤양 반흔이 없으면서 종양세포의 혈관이나 림프관으로의 침윤이 없는 병변이다. 이러한 조건일 경우, 림프절 전이가 없으므로 국소병변만 완전히 제거해 낸다면 수술과 같은 생존율을 얻을 수 있다. ESD법은 분화도가 나쁜 암에서는 권장되지 않는데, 이런 경우에는 점막암이라 할지라도 림프절 전이가 관찰되어 수술 후 재발 및 생존율 감소와 연관되기 때문이다.

최근에는 적응이 확대되어 분화도만 좋다면 병변의 크기에 관계없이 ESD법을 적용하기도 한다.

▶ 내시경치료 전 고려 할 사항

위암이 의심되면 먼저 조직검사로 암의 분화도를 확인한 다음, 절제방법을 결정하기 위하여 병변의 깊이를 판단한다. 여기에는 병변의 육안적 모양, 크기, 점막의 상태, 내시경 초음파, CT 등이 유용하다.

위암의 위치에 따라서도 내시경적 치료가 제한을 받을 수 있는데, 내시경의 접근이 어렵거나 시야가 좋지 않은 부위는 고난이도의 시술이 필요하다. 동산병원에서 시행한 800여례의 위암 및 전암성 병변에 대한 치료 사례를 보면, 병변의 위치에 따른 일괄절제율은 다른 부위의 95% 이상과 비교하여 보았을 때 통계적인 유의한 차이는 없었지만 근위체부에서는 84% 정도로 낮은 경향을 보였으며 시술시간도 의미 있게 많이 소요되었다.

나이는 크게 제한이 없다. 고령환자의 경우 심혈관계나 호흡기계의 동반질환의 빈도가 높고 생존기간의 예측에 제한이 있다. 또한 고전적인 위장절제술과 림프절 곽청술은 동반 질환이 있는 고령환자에서 수술 후 삶의 질을 급격히 떨어뜨리기도 하고 회복을 지연시키기도 한다. 따라서 고령 환자에서는 가능하면 이환율과 사망률이 낮은 내시경적 치료법을 적극적으로 선택하는 것이 좋겠다.

▶ 내시경치료 시술 후 확인 할 사항

시술 후 절제된 표본은 병리검사를 시행하여 완전절제를 확인한다. 만일 조직검사결과 불완전 절제가 되었거나 림프관이나 혈관에 종양의 침범이 있다면 추가적인 외과적 수술이 필요하기도 하다.

장기치료성적은 아직 빈약하나 최근 발표한 다기관 연구에 따르면 655명의 환자에서 714병변을 치료한 성적을 보면 전체 511예(71.6%)가 일괄절제되었으며, ESD법이 EMR에 비하여 절제율이 높았다.

합병증으로는 출혈, 천공이 생길 수 있으나, 시술 중 대부분 발견되기 때문에 클립을 이용한 일차봉합으로 충분한 치료가 되며, 숙련된 시술자의 경우 적절하고도 성공적인 합병증 치료가 가능하므로 이환율을 감소시킬 수 있다. 

조기위암에 대한 내시경적 치료법은 외과적 수술에 비하여 수술과 관련된 합병증이 낮으므로 삶의 질을 유지할 수 있는 방법이라고 할 수 있겠다. 그러나 조기위암은 수술로서 완치를 기대할 수 있으므로 내시경적 치료의 적응증 선택에 있어서 신중을 기하여야 하며, 시술 후 철저한 병리조직 확인 및 경과관찰이 중요하다. 따라서 적응증에 맞는 병변과 연령을 고려한 치료를 한다면, 위암환자의 생존뿐만 아니라 삶의 질 향상에도 도움이 되리라 기대한다.

● 조광범 교수 / 소화기내과
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